Minum Obat Diabetes Millitus

Diabetes Millitus

"Saya hampir mati rasanya, habis minum obat gula lemes mau siup...!", kata seorang pasien...

Gara-garanya si pasien minum obat Glibenclamide di pagi hari tanpa disertai sarapan. Padahal intruksinya obat harus diminum sesaat (kira-kira 5 - 10 menit) sebelum makan pagi. Dikiranya walau pagi tidak makan / sarapan obatnya tetap diminum.

Kejadian "hampir mati" setelah minum obat diabetes bukan sekali dua kali kami temui, maka penting untuk kita ketahui beberapa informasi berikut...

1. Obat diabetes secara umum dan mudahnya kita bagi dalam 2 kelompok besar...

PERTAMA kelompok perangsang produksi insulin, dan

KEDUA kelompok pengoptimal kerja insulin

2. Kelompok PERTAMA perangsang produksi insulin, kerjanya dengan merangsang sel beta pankreas untuk mengeluarkan insulin lebih banyak.

Insulin yang tinggi menyebabkan gula darah bisa dengan mudah 'terserap' oleh sel tubuh, akibatnya kadar gula darah turun.

Contoh obatnya : Glimepiride, Glibenclamid, Gliquidone, Gliclazide, dsb biasanya berawalan Gli...(golongan sulfonylurea)

3. Kelompok PERTAMA memiliki efek cepat menurunkan kadar gula darah, maka efek sampingnya jelas "Gula darah drop" alias hypoglycemia.

Cirinya pusing, keringat dingin, badan bergetar, mata berkunang2 dan pingsan.

Jika timbul gejala ini SEGERA MAKAN DAN MINUM YANG MANIS. Karena jika dibiarkan bisa pingsan sampai koma masuk ICU.

Yang paling sering bikin hypoglycemia adalah Glibenclamide (makanya di AS, UK dan Aussie sudah kurang recomended lagi), paling jarang bikin hypoglycemia Gliclazide (karena durasi kerja paling pendek), dan yang paling sering digunakan saat ini adalah Glimepiride (durasi kerja panjang tapi lebih aman dari Glibenclamide).

4. Kelompok PERTAMA ini harus diminum sesaat (5-10 menit) sebelum makan atau sarapan pagi yang tinggi karbohidrat (bukan makan makanan ringan apalagi cuma air putih).

Jika pagi tidak makan atau sarapan TIDAK BOLEH MINUM OBAT INI, tunda sampai waktu makan tiba, misalnya anda makan jam 11 maka diminum 5 menit sebelum jam 11, atau jika langsung makan siang TANPA SARAPAN maka obat diminum 5 menit sebelum makan siang.

JIKA PUASA maka minumnya ditunda sampai waktu berbuka puasa, 5 menit sebelum makan besar.

5. Kelompok KEDUA, pengoptimal kerja insulin. Obat ini tidak membuat drop kadar gula darah, jarang sekali menimbulkan hypoglycemia, karena kerjanya tidak meningkatkan produksi insulin, tapi INSULIN YANG SUDAH ADA DIOPTIMALKAN KERJANYA.

Contoh obatnya : Metformin, Pioglitazon, Sitagliptin, Empagliflozin, Liraglutide, Acarbose (khusus Acarbose kerjanya mengurangi penyerapan glukosa)

6. Kelompok KEDUA ini diminum tanpa makan besar tidak masalah, hanya buat mereka yang "perutnya" sensitif biasanya bikin mual dan kembung, makanya tetap disarankan diminum bersama / disela-sela waktu sedang makan, makanannya bisa makanan ringan atau berat tidak masalah. CARANYA SETELAH SUAPAN KE-1 ATAU KE-2 OBAT INI LANGSUNG DIMINUM.

7. Kelompok KEDUA yang paling umum adalah METFORMIN, obat ini adalah standar pertama pada pengobatan diabetes.

8. METFORMIN ini lebih baik dipilih tablet yang bentuk XR atau "extended release", artinya obat dikeluarkan dan diserap perlahan-lahan.

Cirinya ada tulisan XR di kemasannya, contoh Metformin XR, Nevox XR, Glucophage XR, dsb. Dengan memilih bentuk XR efektifitasnya lebih baik dan efek samping yang bikin mual dan kembung akan sangat minimal.

JIKA ANDA SUDAH BIASA MENGGUNAKAN BENTUK XR JANGAN DIGANTI KE BENTUK BIASA. Tapi memang harganya lebih mahal dari yang bukan XR.

9. OBAT DIABETES DIMINUM SAMPAI DIABETESNYA SEMBUH. Tandanya sembuh adalah fungsi sel beta pankreas kembali normal. Namun sayangnya sampai saat ini BELUM ADA TERAPI MENGEMBALIKAN SEL BETA PANKREAS NORMAL.

Karena sekali sel beta pankreas rusak / mati tidak bisa diperbaiki / dihidupkan kembali.

SATU SATUNYA CARA ADALAH DENGAN TEKNOLOGI TRANSPLANTASI PANCREAS ATAU ISLET TRANSPLANTASI. Namun biayanya tidak murah dan uji cobanya panjang, sehingga bukan menjadi standar dalam terapi diabetes tipe 2.

10. Jadi selama pankreas masih belum bisa diperbaiki mau tidak mau OBAT DIABETES DIMINUM TERUS, bahkan mungkin seumur hidup.

Wallahu a'lam...
Semoga bermanfaat...
Salam sehat...

Bacaan:

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017
https://www.google.co.id/url…

Pancreas Transplant
https://www.mayoclinic.org/…/pancreas-tr…/about/pac-20384783

Drug.com
https://www.drugs.com/

Read more »

Posted in: kuliahku

Waktu Yang Tepat Minum Obat

Jadi, Amlodipine (Norvasc) diminum pagi apa malam?
(drug chronotherapy bagian 2)

“Jadi, orang tua saya minum Amlodipine harusnya pagi atau malam?”

Nah, sekarang kita lanjut dikit ya ke masing-masing jenis obat, mudah-mudahan bisa menambah wawasan.

Tapi sekali lagi saya ulangi :
Informasi ini TIDAK MENGGANTIKAN INSTRUKSI DOKTER, tapi sebagai bahan diskusi dengan dokter dan apoteker Anda. Tetap ikuti instruksi dokter yang meresepkan obat, karena boleh jadi ada pertimbangan lain kenapa Anda diberikan aturan minum tersebut...oke ya...

Nah berikut ini beberapa jenis obat dan waktu minumnya :

OBAT HIPERTENSI
-----------------------
Secara umum ritme tekanan darah kita akan meningkat saat bangun di pagi hari sampai siang, saat sore tekanan mulai turun dan malam hari biasanya tekanan darah mecapai titik yang rendah (istilahnya “dipping”). Pada kasus pasien seperti ini biasanya dokter akan meresepkan obat tekanan untuk diminum pada pagi hari.

1. AMLODIPIN (CCB)
Buat pasien yang ritmenya masih normal (dipping) dan tanpa komplikasi maka dokter bebas meresepkan Amlodipin apakah diminum pagi hari atau malam hari manfaatnya sama saja karena durasi kerjanya panjang.

Tapi perlu diingat, kalau pasien ada penyakit lain seperti kolesterol dan mendapat Simvastatin (yang harus diminum malam hari) diminum malam bisa bertemu Amlodipine, wah bisa interaksi dong... maka solusinya Amlodipin sebaiknya diminum pagi hari supaya keduanya nggak ketemu, soalnya kalau ketemu resiko efek samping Simvastatin akan meningkat yaitu 'kerusakan otot' (Rhabdomyolysis) .


2. ACEI DAN ARB
Adapun jenis obat tekanan lain seperti ACEI durasi panjang (long acting) macam Ramipril, Lisinopril atau ARB durasi panjang (long acting) macam Candesartan, Valsartan (Diovan), Losartan, atau Telmisartan (Micardis), kalau pasien ritme biologisnya masih bagus (dipping) dan tanpa komplikasi maka masih bebas mau diminum malam atau pagi.


3. DIURETIK
Obat tekanan jenis Diuretik seperti HCT, Cortalidon, Furosemide (apakah pasien dipping maupun non-dipping sama saja) sebaiknya diminum pagi hari karena kerjanya merangsang kencing takutnya kalau diminum malam bisa ganggu tidur karena bolak balik ke kamar kecil.


Berbeda kalau pasien dengan kasus Non-dipping (ritme tubuhnya sudah 'kacau'), harusnya pada malam hari tekanan darahnya turun tapi ini malah nggak. Biasanya ini terjadi pada pasien tua > 60 tahun, penderita diabetes, atau penderita komplikasi kardiovaskular lain. Nah, secara umum buat pasien seperti ini sebaiknya obat tekanan darah diminum malam hari. Apakah obat tunggal atau kombinasi tetap diminum malam hari.

Ini berlaku juga bagi pasien dengan komplikasi diabetes. FYI dalam guideline Manajemen Diabetes-nya American Diabetes Association menyarankan bagi pasien hipertensi atau punya resiko tinggi gangguan jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) agar mendapat obat hipertensi (minimal 1 jenis) yang harus diminum pada malam hari, tujuannya buat menurunkan resiko komplikasi kardiovaskular (seperti stroke dan serangan jantung), dimana sebagian besar kasus stroke dan serangan jantung terjadi antara jam 6 pagi sampai jam 12 siang, dengan memberikan obat anti hipertensi malam hari harapannya obatnya bisa bekerja optimal dalam mencegah stroke dan serangan jantung pada saat bangun pagi sampai keesokan harinya.

NB: Lalu gimana cara menentukan pasien itu ritmenya normal (dipping) apa nggak (non-dipping)...?

Caranya dengan memeriksa minimal 2-3 kali dalam 1 minggu, dimana setiap harinya dilakukan minimal 2 kali pemeriksaan tekanan darah yaitu pagi dan malam. Atau bisa juga dokter menyarankan penggunaan alat pengukur tekanan darah di rumah yang dipakai sehari semalam selama 24 jam selalu menempel di badan, alat ini disebut "Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) device" yang selalu mencatat grafik perubahan naik turunnya tekanan darah pasien selama 24 jam. Kalau malam hari tekanan tidak turun berarti termasuk kategori Non-dipping.


OBAT PENURUN KOLESTEROL
---------------------------------------

Karena sebagian besar kolesterol diproduksi tubuh pada malam hari makanya obat kolesterol jenis penghambat produksi kolesterol seperti Simvastatin, Atorvastatin (Lipitor), atau Rosuvastatin (Crestor) disarankan malam hari, terlebih buat Simvastatin karena durasi kerjanya yang pendek, adapun Atorvastatin dan Rosuvastatin kalau kepepet atau males diminum malam hari masih nggak papa diminum pagi atau siang karena durasi kerjanya panjang.

Kalau obat kolesterol jenis yang lain macam Gemfibrozil atau Fenofibrat (obat ini buat pasien dengan kolesterol jenis Triglycerida / TG yang tinggi) biasanya memang diminum 2x yakni siang dan malam.


OBAT 'PENGENCER DARAH'
------------------------------------

Untuk mencegah penyumbatan pembuluh darah, pada pasien dengan resiko tinggi akan diberikan obat yang kerjanya 'mengencerkan darah' (anti platelet / anti pembekuan darah) seperti Asam Asetil Salisilat (contoh mereknya Aspirin, Aspilet, Miniaspi, Farmasal) atau Clopidogrel (contoh mereknya Plavix, CPG).

Dari beberapa riset menunjukkan bahwa obat pengencer darah ini lebih efektif diminum malam hari. Sebab kerja "platelet" yang bertugas membekukan darah optimal kerjanya di pagi hari, supaya saat pagi obat pengencer darahnya sudah 'ready' atau siap maka dianjurkan obatnya diminum sejak malam hari.


OBAT DIABETES
---------------------
PERTIMBANGKAN KEPATUHAN PASIEN
---------------------------------------------------

Karena obat tekanan, kolesterol dan diabetes itu diminum jangka panjang bahkan mungkin seumur hidup maka perlu diatur waktunya supaya pasien tidak lupa minum atau terlewat.

Karenanya kita menyarankan jangan terlalu banyak variasi waktu minum obatnya. Diusahakan 1 atau maksimal 2 kali sehari saja, bahkan kalau perlu gunakan pil kombinasi, 1 obat isinya 2 atau 3 jenis obat sekaligus, supaya pasien nggak repot kebanyakan jenis obat.


CONTOH KASUS
--------------------

Kalau kita ilustrasikan buat pasien Non-dipping dengan komplikasi penyakit lain dengan obat2nya maka jadinya seperti ini kira2...

Seorang pasien dapat obat dari dokter Amlodipin 1x, HCT 1x, Simvastatin 1x, Aspilet 1x, Glimepirid 1x, dan Metformin 3x sehari. Maka diatur minumnya kurang lebih seperti ini :


1. PAGI saat sarapan :

- HCT (karena bikin kencing),

- Glimepiride (lebih baik saat waktu makan pertama), dan

- Metformin (dosis pertama)


2. SIANG saat makan siang :

- Metformin (dosis kedua)


3. MALAM saat makan malam :

- Amlodipin (boleh juga sih diminum pagi cuma kita kan mau mengikuti saran dari ADA yang menyebutkan adanya benefit lebih bila pasien mendapat obat tekanan di malam hari),

- Simvastatin sebaiknya diganti Atorvastatin atau Rosuvastatin karena berinteraksi yang beresiko 'merusak otot' bila diminum bersama dengan Amlodipin, tapi kalau dokter tetap mau ngasi Simvastatin maka mau ga mau kita ngalah aja Amlodipin diminum pagi, LEBIH BAIK MENGURANGI BENEFIT DARIPADA MEMAKSAKAN BENEFIT TAPI MALAH MEMBAHAYAKAN

- Aspilet (supaya lebih efektif diminum malam), dan

- Metformin (dosis ketiga).

Bagaimana kalau pasien itu ada Asam Urat dan mendapat obat penurun asam urat Allopurinol 1x sehari?

Kita tahu Allopurinol minumnya bebas aja, mau pagi atau sore atau malam insya Allah efektifitasnya sama.

FYI setelah pemberian Allopurinol pada awal2 terapi asam urat, biasanya nyeri akan semakin hebat karena proses 'pengeluaran' asam urat dari persendian (gitulah bahasa awamnya). Bila Allopurinol diberikan tanpa disertai anti nyeri maka resiko nyeri hebat di persendian akan meningkat, nah dalam kasus ini biasanya dokter akan menambahkan anti nyeri untuk diminum selama beberapa hari sampai efek nyeri dari proses 'pengeluaran' tersebut hilang. katakanlah dokter meresepkan anti nyeri Meloxicam 1x sehari.

Jadi buat kasus di atas kalau pasien diresepkan Allopurinol diminumnya sila dipilih mana yang paling nyaman, mau pagi atau malam.

Sementara Meloxicam-nya diminum pagi hari.

Kenapa?

Karena Meloxicam sifatnya asam, maka sebaiknya tidak diminum bersamaan Aspilet yang juga asam, takutnya meningkatkan efek 'iritasi lambung', maka solusinya kalau Aspilet diminum malam berarti Meloxicam diminum pagi, begitu sebaliknya.

Ingat, tadi kita sudah tahu Aspilet disarankan diminum malam hari, jadi yang ngalah Meloxicam.

Pertimbangan lain kenapa anti nyeri Melokxicam diberikan pagi hari karena umumnya serangan gout / nyeri asam urat terjadi pada pagi hari.


BIAR TAMBAH MUMET
(khusus buat teman sejawat Apoteker)
---------------------------------------------------

Kenapa nggak dipilih Colchicine sebagai ganti Meloxicam? Bukankah ini obat pilihan buat nyeri asam urat (gout)?

Eiiit...awas hati2 ya dalam kasus pasien di atas dia mendapat obat golongan Statin (Simvastatin, Atorvastatin atau Rosuvastatin) dimana Colchicine nggak boleh diberikan pada pasien yang mendapat obat golongan Statin. Sila cek interaksinya di aplikasi "interaction checker"...

Biar tambah mumet (hehehe...) masih ada lagi yang perlu difikirkan, kalau terjadi peningkatan asam urat di pasien kita boleh curiga itu efek samping dari obat tekanan jenis diuretik yakni HCT. Ga mungkin terapi diteruskan dengan pemberian HCT dong...makanya dokter mungkin akan ganti ke golongan ACEI atau ARB. Anggaplah diganti ARB macam Telmisartan (Micardis) atau Valsartan (Diovan). Kalau gitu gimana ngaturnya? Hehehe...


BEBERAPA PANDUAN
-------------------------------

Gunakan pertimbangan dalam pemilihan waktu minum obat sebagai berikut...

1. Kalau TIDAK ADA RESIKO apapun, tidak ada interaksi obat, tidak ada resiko efek samping pada tubuh, dan tidak ada data kapan waktu optimal kerja obat maka PILIHLAH WAKTU MINUM OBAT YANG PALING NYAMAN, MUDAH DIINGAT, DAN BISA KONTINYU DIKONSUMSI PASIEN

2. Tapi kalau ada data waktu minum yang optimal dengan benefit lebih maka sebaiknya diminum pada saat itu, KENYAMANAN DIKALAHKAN DEMI MENGIKUTI WAKTU YANG OPTIMAL DEMI BENEFIT, kecuali kalau setelah dicoba supaya konsisten, pasien sudah dikonseling supaya minum obat pada waktu optimal ternyata pasien malah sering kelupaan minum obat maka pilihannya OPTIMAL DIKALAHKAN DARIPADA SERING TIDAK MINUM OBAT, efek yang kurang optimal atau benefit yang kurang masih mending dari pada pasien tidak minum obat sama sekali. Opsi lain mungkin perlu memilih obat kombinasi, misal 1 tablet berisi 2 atau 3 macam obat sekaligus, jadi pasien cukup minum 1 tablet saja supaya nggak repot.

3. Kalau ada data yang menunjukkan waktu optimal atau ada benefit lebih TAPI KALAU DIPAKSAKAN MALAH BERESIKO (misalnya ada interaksi obat atau efek samping yang berat), MAKA TINGGALKAN BENEFIT, LEBIH BAIK MENGURANGI BENEFIT DARIPADA MEMAKSAKAN BENEFIT TAPI MALAH MEMBAHAYAKAN

4. Yang paling utama dari semuanya adalah MONITORING DAN EVALUASI. Pemantauan kondisi pasien dan evaluasi adalah perlu, sebab sering kali apa yang dalam teori benar dalam klinis bisa berlaku sebaliknya. Kita sudah khawatir bakal terjadi resiko ini itu ternyata pada pasien tersebut tidak terjadi, begitu sebaliknya, kita sudah pilih yang paling aman sesuai standar terapi tapi ternyata pada pasien tersebut malah muncul efek buruk.

Selalu ingat bahwa kondisi pasien berbeda2, tingkat keparahan penyakit mungkin berbeda, sensitifitas pada obat juga berbeda, belum lagi tingkat kepatuhan dan kepedulian pasien juga ga sama.

5. Maka itulah INFORMASI DAN EDUKASI ITU PENTING. Pasien harus diberitahu tetang diagnosanya, kemungkinan2 yang akan terjadi selama terapi, cara menggunakan obatnya, apa yang harus diwaspadai selama menggunakannga dan apa yang harus dilakukan jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan selama terapi.


THE LAST BUT NOT THE LEAST
---------------------------------------------

Semoga apa yang kita fikirkan, kita pelajari dan semua daya upaya yang telah kita lakukan demi pasien menjadi amal jariyah dan ladang ibadah buat kita.

Catatan :

Curcol dikit ya...

Saya masih bingung bagaimana caranya ya supaya bisa fokus ke pasien kalau di era BPJS gini Dokter masih harus melayani 50 sd 60 pasien setiap hari di poli rawat jalan, dan apesnya lagi di apotik 1 Apoteker harus melayani 100 sd 200 pasien per hari dari semua poli dengan berbagai jenis penyakit...?

Yang kita bahas ini BARU SALAH SATU SAJA DARI SEKIAN BANYAK YANG HARUS DILAKUKAN.
Masih harus ngecek dosis, masih harus mikir interaksi obat, masih harus ngecek apa ada kontra-indikasi apa nggak, ngasi tahu efek samping dan rencana monitoring...dst...
Sulit dibayangkan...

Wallahu a'lam
Sekian terima kasih...

Bacaan:

1. Perspective : Chronotherapeutics and Its Role in the Treatment of Hypertension and Cardiovascular Disease https://www.medscape.com/viewarticle/407701_7

2. JNC 8 https://www.google.co.id/url…

3. Timing of Administration: For Commonly-Prescribed Medicines in Australia https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4932476/…

4. Wang C, et al. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for chronic kidney disease patients with hypertension in blood pressure patterns: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28544243/…

5. Sun Y, et al. Effect of bedtime administration of blood-pressure lowering agents on ambulatory blood pressure monitoring results: A meta-analysis. Review article. Cardiol J. 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27296158/…

6. Liu X, et al. Evening -versus morning- dosing drug therapy for chronic kidney disease patients with hypertension: a systematic review. Review article. Kidney Blood Press Res. 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25471279/…

7. Roush GC, et al. Evening dosing of antihypertensive therapy to reduce cardiovascular events: a third type of evidence based on a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Review article. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25039609/…

8. Waeber B, et al. Nighttime blood pressure: a target for therapy?. Review article. Curr Hypertens Rep. 2010. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20862569/…

9. Time of administration important? Morning versus evening dosing of valsartan
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284009/

10. Hermida RC, et al. Comparison of the efficacy of morning versus evening administration of telmisartan in essential hypertension. Randomized controlled trial. Hypertension. 2007. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/17635851/

11. Hermida RC, et al. Chronotherapy with valsartan/amlodipine fixed combination: improved blood pressure control of essential hypertension with bedtime dosing. Randomized controlled trial. Chronobiol Int. 2010 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20653455/…

12. Smolensky MH, et al. Administration-time-dependent effects of blood pressure-lowering medications: basis for the chronotherapy of hypertension. Review article. Blood Press Monit. 2010. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20571367/…

13. Hermida RC, et al. Treatment-time regimen of hypertension medications significantly affects ambulatory blood pressure and clinical characteristics of patients with resistant hypertension. Randomized controlled trial. Chronobiol Int. 2013. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23098160/…

14. Hermida RC, et al. Treatment of non-dipper hypertension with bedtime administration of valsartan. Randomized controlled trial. J Hypertens. 2005. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/16148616/…

15. Minutolo R, et al. Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD: an 8-week uncontrolled trial. Am J Kidney Dis. 2007. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/18037091/…

16. Cheng M, et al. The effect of continuous nursing intervention guided by chronotherapeutics on ambulatory blood pressure of older hypertensive patients in the community. Randomized controlled trial. J Clin Nurs. 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/24393346/…

17. Farah R, et al. Switching therapy to bedtime for uncontrolled hypertension with a nondipping pattern: a prospective randomized-controlled study. Randomized controlled trial. Blood Press Monit. 2013. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23660686/…

18. White WB, et al. Effects of graded-release diltiazem versus ramipril, dosed at bedtime, on early morning blood pressure, heart rate, and the rate-pressure product. Randomized controlled trial. Am Heart J. 2004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/15459593/…

19. Why Should You Take Statins at Night?
https://www.healthline.com/…/why-should-you-take-statins-at…

20. Alan Wallace. Taking simvastatin in the morning compared with in the evening: randomised controlled trial. BMJ. 2003 Oct 4; 327(7418): 788. doi: 10.1136/bmj.327.7418.788

21. Saito, Y, Yoshida, S, Nakaya, N. Comparison between morning and evening doses of simvastatin in hyperlipidemic subjects. A double-blind comparative study. Arterioscler Thromb 1991; 11: 816–826. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2065035?dopt=Abstract
22. Aspirin https://www.health.harvard.edu/…/aspirin-and-your-heart-man…

23. Aspirin at bedtime https://www.webmd.com/…/take-aspirin-at-bedtime-to-better-p…

24. Hermida, RC, Ayala, DE, Calvo, C. Aspirin administered at bedtime, but not on awakening, has an effect on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 975–983. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16168278?dopt=Abstract

25. Snoep, JD, Hovens, MM, Pasha, SM. Time-dependent effects of low-dose aspirin on plasma renin activity, aldosterone, cortisol, and catecholamines. Hypertension 2009; 54: 1136–1142
https://www.google.co.id/url…

26. Optimal Time to Take Once-Daily Oral Medications in Clinical Practice: Aspirin
https://www.medscape.org/viewarticle/584529_10

27. Li Z, et al. Clinical Trial : [Impact of application time of aspirin and clopidogrel on platelet aggregation in patients with acute coronary syndrome].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20654074/

28. Cutolo M. Glucocorticoids and chronotherapy in rheumatoid arthritis. RMD Open. 2016; 2(1): e000203. Published online 2016 Mar 18. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000203. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4800804/…

29. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2018
https://professional.diabetes.org/…/standards-medical-care-…

30. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2018 http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S86

31. Zhu ; Zhou ; Yan; Zeng. Optimal Time to Take Once-Daily Oral Medications in Clinical Practice. Int J Clin Pract CME. 2008;62(10):1560-1571 https://www.medscape.org/viewarticle/584529_1

Read more »

Posted in: kuliahku

The Management Of Hypertension In Elderly Patients

Elevated SBP is a major risk for cardiovascular mortality and morbidity, and the most important modifiable risk factor.

Read more »

Posted in: E-books,kesehatan,kuliahku,pharmacy books

Pocket Guide To Critical Care Pharmacotherapy

The contents of this handbook should be utilized as a guide and in addition to sound clinical judgment.

Read more »

Posted in: E-books,kesehatan,kuliahku,pharmacy books

Harper's Biochemistry ed 26 and ed 28

Comprehensive, concise, and up-to-date, Harper's is unrivaled in its ability to clarify the link between biochemistry and the molecular basis of health and disease.

The Twenty-Eighth Edition has undergone sweeping changes -- including a conversion to full-color artwork and the substantial revision and updating of every chapter -- all to reflect the latest advances in knowledge and technology and to make the text as up-to-date and clinically relevant as possible. Combining outstanding full-color illustrations with integrated coverage of biochemical diseases and clinical information, Harper's Illustrated Biochemistry offers an organization and clarity not found in any other text on the subject.
Striking just the right balance between detail and brevity, Harpers Illustrated Biochemistry is essential for USMLE review and is the single best reference for learning the clinical relevance of a biochemistry topic.
NEW to this edition:

• Full-color presentation, including 600+ illustrations
• Every chapter opens with a Summary of the Biomedical Importance and concludes with a Summary reviewing the topics covered
• Two all-new chapters: "Free Radicals and Antioxidant Nutrients" and "Biochemical Case Histories" which offers an extensive presentation of 16 clinical conditions
• A new appendix containing basic clinical laboratory results and an updated one with a list of important websites and online journals
• NEW or updated coverage of important topics including the Human Genome Project and computer-aided drug delivery

Istilah dan frasa umum

6-phosphate acetyl-CoA activity amino acids bilirubin binding Biochem biosynthesis blood bonds Ca2+ carbohydrate carbon catabolism catalyzed cells chain Chapter cholesterol chromosome citric acid cycle codon collagen complex concentration contain cytochrome cytosol deficiency dehydrogenase disease drugs encoding enzyme eukaryotic factors fatty acids Figure formation fructose function gene genetic genome gluconeogenesis glucose glycerol glycogen glycolysis glycoproteins heme hemoglobin hormone human increased inhibition inhibitor insulin interactions intracellular involved kinase lipid lipoproteins liver major mechanisms metabolism mitochondria mitochondrial molecular molecules mRNA muscle mutations myosin NADH NADPH NH3+ normal nucleotide occurs ofthe OMIM oxidation oxygen pathway peptide phosphate phospholipids phosphorylation plasma membrane polymerase polypeptide protein purine pyruvate reaction receptor reductase region regulation release residues result reticulum ribosomal role sequence signal specific strand structure substrate subunits sulfate synthesis Table terminal tion tissues transcription transport triacylglycerol vesicles vitamin

Tentang penulis (2009)

Robert K. Murray, MD, PhD, Professor (Emeritus) of Biochemistry, University of Toronto
David A. Bender, PhD, Sub-Dean, University College Medical School, Senior Lecturer in Biochemistry, Department of Structural and Molecular Biology and Division of Medical Education, University College London
Kathleen M. Botham, PhD, DSc, Professor of Biochemistry, Royal Veterinary College, University of London
Peter J. Kennelly, PhD, Professor and Head, Department of Biochemistry, Virginia Polytechnic Institute and State University, Blacksburg, Virginia
Victor W. Rodwell, PhD, Emeritus Professor of Biochemistry, Purdue University, West Lafayette, Indiana
P. Anthony Weil, PhD, Professor of Molecular Physiology and Biophysics, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee
Co-Authors:
Daryl K. Granner, MD, Emeritus Professor of Molecular Physiology and Biophysics and Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee
Peter L. Gross MD, MSc, FRCP(C), Associate Professor, Department of Medicine, McMaster University
Frederick W. Keeley, PhD, Associate Director and Senior Scientist, Research Institute, Hospital for Sick Children, Toronto, and Professor, Department of Biochemistry, University of Toronto
Peter A. Mayes, PhD, DSc, Emeritus Professor of Veterinary Biochemistry, Royal Veterinary College, University of London
Margaret L. Rand, PhD, Associate Senior Scientist, Hospital for Sick Children, Toronto, and Professor, Departments of Laboratory Medicine and Pathobiology and Department of Biochemistry, University of Toronto

Informasi bibliografi

Judul	Harper's Illustrated Biochemistry, 28th Edition A Lange medical book, ISSN 1043-9811 Harper's Illustrated Biochemistry LANGE Basic Science McGraw-Hill's AccessMedicine. Lange educational library, basic science
Penulis	Robert Murray, Victor Rodwell, David Bender, Kathleen M. Botham, P. Anthony Weil, Peter J. Kennelly
Edisi	28, berilustrasi
Penerbit	McGraw Hill Professional, 2009
ISBN	0071701974, 9780071701976
Tebal	704 halaman
&nbsp	&nbsp
Ekspor Kutipan	BiBTeX EndNote RefMan

Harper's Illustrated Biochemistry, 26th Edition

download  [7MB]

Harper's Illustrated Biochemistry, 28th Edition

download [26MB]

source : >

Read more »

Posted in: E-books,kuliahku,pharmacy books

The Ultimate Human Body 3.0 (ISO)

The Ultimate Human Body 3.0 (ISO) | 322 MB

With all the elements that made the first two versions of Ultimate Human Body a stunning success - thousands of specially created illustrations and animations, dazzling microphotographs, and clearly written text - The Ultimate Human Body has been enhanced and updated, giving users 10 and up, an incomparable adventure in anatomy. Includes a 3D Body Scanner, great video sequences, and a Body Quiz Challenge game.

Features
- 100,000 words of text
- 170 animations
- 1,030 full colour illustrations
- 25 new video sequences
- 1,500 sounds
- Over 760 screens and pop-ups
- 3D X-ray Computer Generated Models
- Supports the national curriculum - Key stage 2,3 and 4

System Requirements
Windows 2000, Windows 98, Windows Millenium, Windows XP, Windows Vista 32-bit
- Pentium 133MHz Processor or higher
- 32MB RAM (128MB for 2000/XP, 512MB for Vista)
- 16-bit colour display
- 640 x 480 screen resolution
- 16 bit sound car
- Loudspeaker or headphones
- mouse, keyboard, printer (optional)
- internet access
- QuickTime


Download (Extabit)
part1.rar
part2.rar

Read more »

Posted in: kuliahku,pharmacy books,software

3D Human Male and Female Complete Anatomy

3D Human Male and Female Complete Anatomy | 742 MB

Read more »

Posted in: kuliahku,pharmacy books,software,video

General Human Anatomy Video Lecture Series

General Human Anatomy Video Lecture Series

WEBRip | FLV / VP6, ~400 kb/s | 320x240 | Duration: N/A | English: MP3, 80 kb/s (1 ch) | 6,44 GB

Read more »

Posted in: kuliahku,video

Sobotta lengkap

Buku Sobotta adalah kitab wajib mahasiswa kedokteran. Hampir semua mahasiswa kedokteran memiliki dan menggunakannya sebagai buku babon dari awal perkuliahan sampai selesai. Bahkan mereka yang sudah menjadi seorang dokter pun masih menggunakan buku ini.

Berbicara tentang atlas pikiran kita akan melayang pada sebuah buku yang menggambarkan peta dunia, atau suatu kawasan secara detail dan terperinci.

Anda pasti sudah pernah melihat peta, atau mungkin mempelajarinya. Apa yang ada lihat? Suatu daerah lengkap dengan ibukota, kabupaten, kotamadya, sungai, gunung, atau mungkin ada danau, pantai barangkali. Bahkan peta sebuah kota, di sana akan lengkap dengan jalan-jalan protokol, kecamatan, kelurahan, dan sampai ke tingkat kampung atau dusun.

Ilustrasi di atas hanya suatu perumpaan, tentunya Sobotta tak akan berbicara mengenai letak kota, kabupaten, ataupun sungai. Sebab Sobotta bukan berisi mata pelajaran geografi. Membuka Sobotta seolah kita dituntun menyusun seluruh bagian tubuh manusia mulai dari ujung rambut sampai ke ujung kaki.

Buku ini terdiri atas dua bagian. Bagian pertama kita akan diajak menyusur bagian Kepala, Leher, dan Ekstrimitas Atas. Pada bagian kepala misalnya, kita akan tahu secara detail apa saja isi kepala manusia. Syaraf-syaraf yang menghubungkan antara satu bagian dengan bagian lainnya. Syaraf-syaraf itu bisa diibaratkan jalan pada peta yang seringkali kita lihat. Sementara bagian-bagian kepala adalah kota-kota yang ada pada suatu daerah. Pun tulang-tulang tempat melekatnya daging digambarkn jelas pada buku ini.

Kepala dalam buku ini tak hanya digambarkan sebuah kepala yang utuh, tetapi sampai pada hidung, mata, mulut, dan juga telinga. Pada bagian mulut misalnya, digambarkan mirip dengan asliya demikian pula dengan warna yang digunakan. Apa saja isi mulut, lidah, gigi, bahkan sampai ke bagian gusi. Mata dan hidung pun digambarkan secara detail, sampai ke bagian paling kecil sekalipun.

Tak cuma bagian ataupun syaraf yang menghubungkan antar bagian, buku ini juga berisi tentang penjelasan dari gambar yang ada serta fungsi-fungsi dari setiap bagian yang ada.

Sementara pada bagian kedua buku ini, menggambarkan bagian tubuh mulai dari batang badan, panggul, sampai pada ekstrimitas bawah. Tak lupa peredaran darah pun digambarkan sejak dipompa pertama kali oleh jantung.

Proses pengeluaran kotoran pun dijelaskan secara detail di buku ini. Pencernaan makanan melalui usus-usus yang melilit di bagian tubuh manusia. Apalagi buku ini sengaja di buat berwarna dan pewarnaannya pun hampir sama dengan bagian tubuh manusia. Kulit misalnya, pada buku itu kulit digambarkan sesuai warna kulit pada umumnya.

Barangkali ini memang buku wajibnya anak kedokteran, sudah selayaknya seorang dokter mengetahu detail setiap inci tubuh manusia, bahkan yang tersembunyi sekalipun.

Judul: Atlas Anatomi Tubuh Manusia SOBOTTA
Penyunting: R. Putz dan R. Pabst
Penerbit: EGC Penerbit Buku Kedokteran
Cetakan: 2000

donload disini

sobotta jilid 1 :
part 1
part 2

sobotta jilid 2 :
part 1
part 2

tinggalkan komen dibawah ini.... (^_^)

http://adf.ly/DO8C0

source : >

Read more »

Posted in: kuliahku

SUMPAH DOKTER APOTEKER PERAWAT

·         Sumpah dokter

Demi Allah, saya bersumpah bahwa :

• Saya akan membaktikan hidup saya guna kepentingan perikemanusiaan;
• Saya akan memberikan kepada guru-guru saya penghormatan dan pernyataan terima kasih yang selayaknya;

Read more »

Posted in: kuliahku