Waktu Yang Tepat Minum Obat

Jadi, Amlodipine (Norvasc) diminum pagi apa malam?
(drug chronotherapy bagian 2)

“Jadi, orang tua saya minum Amlodipine harusnya pagi atau malam?”

Nah, sekarang kita lanjut dikit ya ke masing-masing jenis obat, mudah-mudahan bisa menambah wawasan.

Tapi sekali lagi saya ulangi :
Informasi ini TIDAK MENGGANTIKAN INSTRUKSI DOKTER, tapi sebagai bahan diskusi dengan dokter dan apoteker Anda. Tetap ikuti instruksi dokter yang meresepkan obat, karena boleh jadi ada pertimbangan lain kenapa Anda diberikan aturan minum tersebut...oke ya...

Nah berikut ini beberapa jenis obat dan waktu minumnya :

OBAT HIPERTENSI
-----------------------
Secara umum ritme tekanan darah kita akan meningkat saat bangun di pagi hari sampai siang, saat sore tekanan mulai turun dan malam hari biasanya tekanan darah mecapai titik yang rendah (istilahnya “dipping”). Pada kasus pasien seperti ini biasanya dokter akan meresepkan obat tekanan untuk diminum pada pagi hari.

1. AMLODIPIN (CCB)
Buat pasien yang ritmenya masih normal (dipping) dan tanpa komplikasi maka dokter bebas meresepkan Amlodipin apakah diminum pagi hari atau malam hari manfaatnya sama saja karena durasi kerjanya panjang.

Tapi perlu diingat, kalau pasien ada penyakit lain seperti kolesterol dan mendapat Simvastatin (yang harus diminum malam hari) diminum malam bisa bertemu Amlodipine, wah bisa interaksi dong... maka solusinya Amlodipin sebaiknya diminum pagi hari supaya keduanya nggak ketemu, soalnya kalau ketemu resiko efek samping Simvastatin akan meningkat yaitu 'kerusakan otot' (Rhabdomyolysis) .


2. ACEI DAN ARB
Adapun jenis obat tekanan lain seperti ACEI durasi panjang (long acting) macam Ramipril, Lisinopril atau ARB durasi panjang (long acting) macam Candesartan, Valsartan (Diovan), Losartan, atau Telmisartan (Micardis), kalau pasien ritme biologisnya masih bagus (dipping) dan tanpa komplikasi maka masih bebas mau diminum malam atau pagi.


3. DIURETIK
Obat tekanan jenis Diuretik seperti HCT, Cortalidon, Furosemide (apakah pasien dipping maupun non-dipping sama saja) sebaiknya diminum pagi hari karena kerjanya merangsang kencing takutnya kalau diminum malam bisa ganggu tidur karena bolak balik ke kamar kecil.


Berbeda kalau pasien dengan kasus Non-dipping (ritme tubuhnya sudah 'kacau'), harusnya pada malam hari tekanan darahnya turun tapi ini malah nggak. Biasanya ini terjadi pada pasien tua > 60 tahun, penderita diabetes, atau penderita komplikasi kardiovaskular lain. Nah, secara umum buat pasien seperti ini sebaiknya obat tekanan darah diminum malam hari. Apakah obat tunggal atau kombinasi tetap diminum malam hari.

Ini berlaku juga bagi pasien dengan komplikasi diabetes. FYI dalam guideline Manajemen Diabetes-nya American Diabetes Association menyarankan bagi pasien hipertensi atau punya resiko tinggi gangguan jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) agar mendapat obat hipertensi (minimal 1 jenis) yang harus diminum pada malam hari, tujuannya buat menurunkan resiko komplikasi kardiovaskular (seperti stroke dan serangan jantung), dimana sebagian besar kasus stroke dan serangan jantung terjadi antara jam 6 pagi sampai jam 12 siang, dengan memberikan obat anti hipertensi malam hari harapannya obatnya bisa bekerja optimal dalam mencegah stroke dan serangan jantung pada saat bangun pagi sampai keesokan harinya.

NB: Lalu gimana cara menentukan pasien itu ritmenya normal (dipping) apa nggak (non-dipping)...?

Caranya dengan memeriksa minimal 2-3 kali dalam 1 minggu, dimana setiap harinya dilakukan minimal 2 kali pemeriksaan tekanan darah yaitu pagi dan malam. Atau bisa juga dokter menyarankan penggunaan alat pengukur tekanan darah di rumah yang dipakai sehari semalam selama 24 jam selalu menempel di badan, alat ini disebut "Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) device" yang selalu mencatat grafik perubahan naik turunnya tekanan darah pasien selama 24 jam. Kalau malam hari tekanan tidak turun berarti termasuk kategori Non-dipping.


OBAT PENURUN KOLESTEROL
---------------------------------------

Karena sebagian besar kolesterol diproduksi tubuh pada malam hari makanya obat kolesterol jenis penghambat produksi kolesterol seperti Simvastatin, Atorvastatin (Lipitor), atau Rosuvastatin (Crestor) disarankan malam hari, terlebih buat Simvastatin karena durasi kerjanya yang pendek, adapun Atorvastatin dan Rosuvastatin kalau kepepet atau males diminum malam hari masih nggak papa diminum pagi atau siang karena durasi kerjanya panjang.

Kalau obat kolesterol jenis yang lain macam Gemfibrozil atau Fenofibrat (obat ini buat pasien dengan kolesterol jenis Triglycerida / TG yang tinggi) biasanya memang diminum 2x yakni siang dan malam.


OBAT 'PENGENCER DARAH'
------------------------------------

Untuk mencegah penyumbatan pembuluh darah, pada pasien dengan resiko tinggi akan diberikan obat yang kerjanya 'mengencerkan darah' (anti platelet / anti pembekuan darah) seperti Asam Asetil Salisilat (contoh mereknya Aspirin, Aspilet, Miniaspi, Farmasal) atau Clopidogrel (contoh mereknya Plavix, CPG).

Dari beberapa riset menunjukkan bahwa obat pengencer darah ini lebih efektif diminum malam hari. Sebab kerja "platelet" yang bertugas membekukan darah optimal kerjanya di pagi hari, supaya saat pagi obat pengencer darahnya sudah 'ready' atau siap maka dianjurkan obatnya diminum sejak malam hari.


OBAT DIABETES
---------------------
PERTIMBANGKAN KEPATUHAN PASIEN
---------------------------------------------------

Karena obat tekanan, kolesterol dan diabetes itu diminum jangka panjang bahkan mungkin seumur hidup maka perlu diatur waktunya supaya pasien tidak lupa minum atau terlewat.

Karenanya kita menyarankan jangan terlalu banyak variasi waktu minum obatnya. Diusahakan 1 atau maksimal 2 kali sehari saja, bahkan kalau perlu gunakan pil kombinasi, 1 obat isinya 2 atau 3 jenis obat sekaligus, supaya pasien nggak repot kebanyakan jenis obat.


CONTOH KASUS
--------------------

Kalau kita ilustrasikan buat pasien Non-dipping dengan komplikasi penyakit lain dengan obat2nya maka jadinya seperti ini kira2...

Seorang pasien dapat obat dari dokter Amlodipin 1x, HCT 1x, Simvastatin 1x, Aspilet 1x, Glimepirid 1x, dan Metformin 3x sehari. Maka diatur minumnya kurang lebih seperti ini :


1. PAGI saat sarapan :

- HCT (karena bikin kencing),

- Glimepiride (lebih baik saat waktu makan pertama), dan

- Metformin (dosis pertama)


2. SIANG saat makan siang :

- Metformin (dosis kedua)


3. MALAM saat makan malam :

- Amlodipin (boleh juga sih diminum pagi cuma kita kan mau mengikuti saran dari ADA yang menyebutkan adanya benefit lebih bila pasien mendapat obat tekanan di malam hari),

- Simvastatin sebaiknya diganti Atorvastatin atau Rosuvastatin karena berinteraksi yang beresiko 'merusak otot' bila diminum bersama dengan Amlodipin, tapi kalau dokter tetap mau ngasi Simvastatin maka mau ga mau kita ngalah aja Amlodipin diminum pagi, LEBIH BAIK MENGURANGI BENEFIT DARIPADA MEMAKSAKAN BENEFIT TAPI MALAH MEMBAHAYAKAN

- Aspilet (supaya lebih efektif diminum malam), dan

- Metformin (dosis ketiga).

Bagaimana kalau pasien itu ada Asam Urat dan mendapat obat penurun asam urat Allopurinol 1x sehari?

Kita tahu Allopurinol minumnya bebas aja, mau pagi atau sore atau malam insya Allah efektifitasnya sama.

FYI setelah pemberian Allopurinol pada awal2 terapi asam urat, biasanya nyeri akan semakin hebat karena proses 'pengeluaran' asam urat dari persendian (gitulah bahasa awamnya). Bila Allopurinol diberikan tanpa disertai anti nyeri maka resiko nyeri hebat di persendian akan meningkat, nah dalam kasus ini biasanya dokter akan menambahkan anti nyeri untuk diminum selama beberapa hari sampai efek nyeri dari proses 'pengeluaran' tersebut hilang. katakanlah dokter meresepkan anti nyeri Meloxicam 1x sehari.

Jadi buat kasus di atas kalau pasien diresepkan Allopurinol diminumnya sila dipilih mana yang paling nyaman, mau pagi atau malam.

Sementara Meloxicam-nya diminum pagi hari.

Kenapa?

Karena Meloxicam sifatnya asam, maka sebaiknya tidak diminum bersamaan Aspilet yang juga asam, takutnya meningkatkan efek 'iritasi lambung', maka solusinya kalau Aspilet diminum malam berarti Meloxicam diminum pagi, begitu sebaliknya.

Ingat, tadi kita sudah tahu Aspilet disarankan diminum malam hari, jadi yang ngalah Meloxicam.

Pertimbangan lain kenapa anti nyeri Melokxicam diberikan pagi hari karena umumnya serangan gout / nyeri asam urat terjadi pada pagi hari.


BIAR TAMBAH MUMET
(khusus buat teman sejawat Apoteker)
---------------------------------------------------

Kenapa nggak dipilih Colchicine sebagai ganti Meloxicam? Bukankah ini obat pilihan buat nyeri asam urat (gout)?

Eiiit...awas hati2 ya dalam kasus pasien di atas dia mendapat obat golongan Statin (Simvastatin, Atorvastatin atau Rosuvastatin) dimana Colchicine nggak boleh diberikan pada pasien yang mendapat obat golongan Statin. Sila cek interaksinya di aplikasi "interaction checker"...

Biar tambah mumet (hehehe...) masih ada lagi yang perlu difikirkan, kalau terjadi peningkatan asam urat di pasien kita boleh curiga itu efek samping dari obat tekanan jenis diuretik yakni HCT. Ga mungkin terapi diteruskan dengan pemberian HCT dong...makanya dokter mungkin akan ganti ke golongan ACEI atau ARB. Anggaplah diganti ARB macam Telmisartan (Micardis) atau Valsartan (Diovan). Kalau gitu gimana ngaturnya? Hehehe...


BEBERAPA PANDUAN
-------------------------------

Gunakan pertimbangan dalam pemilihan waktu minum obat sebagai berikut...

1. Kalau TIDAK ADA RESIKO apapun, tidak ada interaksi obat, tidak ada resiko efek samping pada tubuh, dan tidak ada data kapan waktu optimal kerja obat maka PILIHLAH WAKTU MINUM OBAT YANG PALING NYAMAN, MUDAH DIINGAT, DAN BISA KONTINYU DIKONSUMSI PASIEN

2. Tapi kalau ada data waktu minum yang optimal dengan benefit lebih maka sebaiknya diminum pada saat itu, KENYAMANAN DIKALAHKAN DEMI MENGIKUTI WAKTU YANG OPTIMAL DEMI BENEFIT, kecuali kalau setelah dicoba supaya konsisten, pasien sudah dikonseling supaya minum obat pada waktu optimal ternyata pasien malah sering kelupaan minum obat maka pilihannya OPTIMAL DIKALAHKAN DARIPADA SERING TIDAK MINUM OBAT, efek yang kurang optimal atau benefit yang kurang masih mending dari pada pasien tidak minum obat sama sekali. Opsi lain mungkin perlu memilih obat kombinasi, misal 1 tablet berisi 2 atau 3 macam obat sekaligus, jadi pasien cukup minum 1 tablet saja supaya nggak repot.

3. Kalau ada data yang menunjukkan waktu optimal atau ada benefit lebih TAPI KALAU DIPAKSAKAN MALAH BERESIKO (misalnya ada interaksi obat atau efek samping yang berat), MAKA TINGGALKAN BENEFIT, LEBIH BAIK MENGURANGI BENEFIT DARIPADA MEMAKSAKAN BENEFIT TAPI MALAH MEMBAHAYAKAN

4. Yang paling utama dari semuanya adalah MONITORING DAN EVALUASI. Pemantauan kondisi pasien dan evaluasi adalah perlu, sebab sering kali apa yang dalam teori benar dalam klinis bisa berlaku sebaliknya. Kita sudah khawatir bakal terjadi resiko ini itu ternyata pada pasien tersebut tidak terjadi, begitu sebaliknya, kita sudah pilih yang paling aman sesuai standar terapi tapi ternyata pada pasien tersebut malah muncul efek buruk.

Selalu ingat bahwa kondisi pasien berbeda2, tingkat keparahan penyakit mungkin berbeda, sensitifitas pada obat juga berbeda, belum lagi tingkat kepatuhan dan kepedulian pasien juga ga sama.

5. Maka itulah INFORMASI DAN EDUKASI ITU PENTING. Pasien harus diberitahu tetang diagnosanya, kemungkinan2 yang akan terjadi selama terapi, cara menggunakan obatnya, apa yang harus diwaspadai selama menggunakannga dan apa yang harus dilakukan jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan selama terapi.


THE LAST BUT NOT THE LEAST
---------------------------------------------

Semoga apa yang kita fikirkan, kita pelajari dan semua daya upaya yang telah kita lakukan demi pasien menjadi amal jariyah dan ladang ibadah buat kita.

Catatan :

Curcol dikit ya...

Saya masih bingung bagaimana caranya ya supaya bisa fokus ke pasien kalau di era BPJS gini Dokter masih harus melayani 50 sd 60 pasien setiap hari di poli rawat jalan, dan apesnya lagi di apotik 1 Apoteker harus melayani 100 sd 200 pasien per hari dari semua poli dengan berbagai jenis penyakit...?

Yang kita bahas ini BARU SALAH SATU SAJA DARI SEKIAN BANYAK YANG HARUS DILAKUKAN.
Masih harus ngecek dosis, masih harus mikir interaksi obat, masih harus ngecek apa ada kontra-indikasi apa nggak, ngasi tahu efek samping dan rencana monitoring...dst...
Sulit dibayangkan...

Wallahu a'lam
Sekian terima kasih...

Bacaan:

1. Perspective : Chronotherapeutics and Its Role in the Treatment of Hypertension and Cardiovascular Disease https://www.medscape.com/viewarticle/407701_7

2. JNC 8 https://www.google.co.id/url…

3. Timing of Administration: For Commonly-Prescribed Medicines in Australia https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4932476/…

4. Wang C, et al. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for chronic kidney disease patients with hypertension in blood pressure patterns: a systematic review and meta-analysis. Intern Med J. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/28544243/…

5. Sun Y, et al. Effect of bedtime administration of blood-pressure lowering agents on ambulatory blood pressure monitoring results: A meta-analysis. Review article. Cardiol J. 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27296158/…

6. Liu X, et al. Evening -versus morning- dosing drug therapy for chronic kidney disease patients with hypertension: a systematic review. Review article. Kidney Blood Press Res. 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25471279/…

7. Roush GC, et al. Evening dosing of antihypertensive therapy to reduce cardiovascular events: a third type of evidence based on a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Review article. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25039609/…

8. Waeber B, et al. Nighttime blood pressure: a target for therapy?. Review article. Curr Hypertens Rep. 2010. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20862569/…

9. Time of administration important? Morning versus evening dosing of valsartan
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4284009/

10. Hermida RC, et al. Comparison of the efficacy of morning versus evening administration of telmisartan in essential hypertension. Randomized controlled trial. Hypertension. 2007. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/17635851/

11. Hermida RC, et al. Chronotherapy with valsartan/amlodipine fixed combination: improved blood pressure control of essential hypertension with bedtime dosing. Randomized controlled trial. Chronobiol Int. 2010 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20653455/…

12. Smolensky MH, et al. Administration-time-dependent effects of blood pressure-lowering medications: basis for the chronotherapy of hypertension. Review article. Blood Press Monit. 2010. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20571367/…

13. Hermida RC, et al. Treatment-time regimen of hypertension medications significantly affects ambulatory blood pressure and clinical characteristics of patients with resistant hypertension. Randomized controlled trial. Chronobiol Int. 2013. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23098160/…

14. Hermida RC, et al. Treatment of non-dipper hypertension with bedtime administration of valsartan. Randomized controlled trial. J Hypertens. 2005. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/16148616/…

15. Minutolo R, et al. Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD: an 8-week uncontrolled trial. Am J Kidney Dis. 2007. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/18037091/…

16. Cheng M, et al. The effect of continuous nursing intervention guided by chronotherapeutics on ambulatory blood pressure of older hypertensive patients in the community. Randomized controlled trial. J Clin Nurs. 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/24393346/…

17. Farah R, et al. Switching therapy to bedtime for uncontrolled hypertension with a nondipping pattern: a prospective randomized-controlled study. Randomized controlled trial. Blood Press Monit. 2013. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23660686/…

18. White WB, et al. Effects of graded-release diltiazem versus ramipril, dosed at bedtime, on early morning blood pressure, heart rate, and the rate-pressure product. Randomized controlled trial. Am Heart J. 2004. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/15459593/…

19. Why Should You Take Statins at Night?
https://www.healthline.com/…/why-should-you-take-statins-at…

20. Alan Wallace. Taking simvastatin in the morning compared with in the evening: randomised controlled trial. BMJ. 2003 Oct 4; 327(7418): 788. doi: 10.1136/bmj.327.7418.788

21. Saito, Y, Yoshida, S, Nakaya, N. Comparison between morning and evening doses of simvastatin in hyperlipidemic subjects. A double-blind comparative study. Arterioscler Thromb 1991; 11: 816–826. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2065035?dopt=Abstract
22. Aspirin https://www.health.harvard.edu/…/aspirin-and-your-heart-man…

23. Aspirin at bedtime https://www.webmd.com/…/take-aspirin-at-bedtime-to-better-p…

24. Hermida, RC, Ayala, DE, Calvo, C. Aspirin administered at bedtime, but not on awakening, has an effect on ambulatory blood pressure in hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 975–983. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16168278?dopt=Abstract

25. Snoep, JD, Hovens, MM, Pasha, SM. Time-dependent effects of low-dose aspirin on plasma renin activity, aldosterone, cortisol, and catecholamines. Hypertension 2009; 54: 1136–1142
https://www.google.co.id/url…

26. Optimal Time to Take Once-Daily Oral Medications in Clinical Practice: Aspirin
https://www.medscape.org/viewarticle/584529_10

27. Li Z, et al. Clinical Trial : [Impact of application time of aspirin and clopidogrel on platelet aggregation in patients with acute coronary syndrome].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20654074/

28. Cutolo M. Glucocorticoids and chronotherapy in rheumatoid arthritis. RMD Open. 2016; 2(1): e000203. Published online 2016 Mar 18. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000203. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4800804/…

29. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2018
https://professional.diabetes.org/…/standards-medical-care-…

30. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2018 http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S86

31. Zhu ; Zhou ; Yan; Zeng. Optimal Time to Take Once-Daily Oral Medications in Clinical Practice. Int J Clin Pract CME. 2008;62(10):1560-1571 https://www.medscape.org/viewarticle/584529_1

Posted in: kuliahku